代表: 03-3416-0181 / 予約センター(病院): 03-5494-7300
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文書料金表(令和元年10月1日より)

文書名 料金(税込) (円)
学校生活指導管理表(食物アレルギー用)※年度内 追記・変更分 1,100
学校生活指導管理表(食物アレルギー用) 3,300
学校生活指導管理表(その他用) 2,750
マッサージ同意書 1,100
母性健康管理指導連絡カード 2,200
小児慢性特定疾病・指定難病の申請に係る書類 2,500
特別児童扶養手当認定診断書 3,300
入院証明書 3,300
通院証明書 3,300
補装具診断書 3,300
分娩出産証明書 3,300
発達評価報告書 3,300
心理検査報告書 3,300
精神障害診断書 4,400
国民年金法の規定に基づく障害福祉年金診断書 6,600
証明書・診断書(簡単)(特定不妊治療申請書等) 6,600
医療費証明書(自賠責関係) 6,600
医療助成などの申請用診断書 7,700
普通診断書 7,700
身体障害者用診断書 11,000
生命保険診断書 11,000
自賠責関係診断書 11,000
特殊診断書(英文等) 11,000
死亡診断書(市町村用) 11,000
裁判用診断書 22,000
産科医療補償制度専用診断書(初年度) 22,000
産科医療補償制度専用診断書(2年目以降) 11,000
その他証明書 2,750