代表: 03-3416-0181 / 予約センター(病院): 03-5494-7300
〈月~金曜日(祝祭日を除く)9時〜17時〉

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「お薬の処方」+「在宅医療物品の配送」のお申し込み

注意事項 ※必ずお読みください


当月、窓口で保険証・医療証を提示していない方、変更等のあった方は、FAX:03-5727-0660 へお送りください。
  • 患者さんごとにお申し込み下さい(ご兄弟の場合も別々にお申し込み下さい)。
  • 必ず再診日の3営業日前の17時までにお申し込みをお願いします。
  • 電話再診を受け付けた場合は、その旨、平日9時~17時の間でメールにてご連絡します。内容を確認の上、予約日の近い方からご連絡しておりますので、お時間をいただく場合があります。受診日1日前になってもメールでの返信がない場合にはお手数ですが、お電話にてお問い合わせをお願いします。
  • 電話再診は、当センターの代表電話番号とは異なる電話番号からおかけします。
  • 処方せんの原本と在宅医療物品の両方をお送りする際、タイミングによっては別配送になる場合がありますのでご了承ください。

お薬の処方について

  • コンサータ、ビバンセは電話再診による処方はできません。来院での受診予約をお取りください。
  • 診療費については、別途請求させていただきます。なお、上限管理票の記載は、後日来院時に行います。他医療機関に受診の場合も再計算は致しかねますので、上限金額を超えた時はご自身で還付手続きをお取りください。
  • 成長ホルモンはセンターから配送できないため、院内でもらっている方はお近くの薬局で処方してもらえるか確認してから、電話再診の手続きをお願いいたします。
  • センター内特殊製剤、血友病関係の薬剤に限っては、医薬品を当センターより着払い(送料患者さん負担)にて直接送付します。
    通常の院外処方のお薬に加えて当該薬剤がある場合は「患者さんの住所」欄へも忘れずにご入力ください。
    院外処方のお薬がない場合は、調剤薬局の名前・FAX・電話のすべての項目に「なし」とご入力ください。
  • 処方せんの原本は、調剤薬局へ郵送します。その際の郵送料(370円)は患者さんにご負担いただきますので、ご了承願います。郵送料は、次回来院時に診療費自動精算機でお支払いをお願いいたします。

在宅医療物品の配送について

  • これまで通りの内容と量を基本として送付させていただきます。翌月になりましたら再度予約を取っていただいた上、フォームにて電話再診による在宅医療物品の申し込みをお願いします。
  • 配送費用については着払い(約1,000円~2,000円の患者さん負担)とさせていただきます。診療費については別途請求させていただきます。なお、上限管理票の記載は、後日来院時に行います。他医療機関に受診の場合も再計算は致しかねますので、上限金額を超えた時はご自身で還付手続きをお取りください。
  • 段ボールのサイズは、患者さんの負担がなるべく少ないよう留意いたしますが、梱包する物品が破損しないよう、当院(担当者)で決めさせていただいております。ご了承ください。

お申し込みフォーム

必須
必須

必須

※診察券に書いてある番号0から入力してください。

診療科・医師名・予約日時必須

※電話再診を希望される受診予約済みの診療科をすべて入力してください。(ただし、今まで処方してもらっている、在宅医療物品のある診療科に限ります。
※予約時間は9:00から16:00の間で入力してください。
※「泌尿器科:在宅導尿指導管理」診療枠の予約の方は9時~12時のいずれかで入力をお願い致します。診察状況によっては時間がずれることがありますのでご了承ください。

※予約日は、2月28日までの日程をお選びください。

※予約日は、2月28日までの日程をお選びください。

※予約日は、2月28日までの日程をお選びください。

※予約日は、2月28日までの日程をお選びください。

※予約日は、2月28日までの日程をお選びください。

必須

ハイフンを抜き半角数字のみで入力してください。

必須

半角英数で入力してください。

患者さんの住所必須

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センター内特殊製剤、血友病関係の薬剤のみ処方をご希望の場合には、「なし」と入力下さい。

必須

ハイフンを抜き半角数字のみで入力してください。

センター内特殊製剤、血友病関係の薬剤のみ処方をご希望の場合には、「なし」と入力下さい。

必須

ハイフンを抜き半角数字のみで入力してください。

センター内特殊製剤、血友病関係の薬剤のみ処方をご希望の場合には、「なし」と入力下さい。

処方せんの送付を希望する調剤薬局の住所必須

センター内特殊製剤、血友病関係の薬剤のみ処方をご希望の場合には、以下の項目全てに「なし」と入力してください。

個人情報の取り扱いについて

  • ご入力いただいた個人情報は、お薬の処方・在宅医療物品の配送などのために使用させていただきます。
  • 個人情報は、「独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律」および 当センターの「 個人情報保護方針」に基づき適切に取り扱います。

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