代表: 03-3416-0181 / 予約センター(病院): 03-5494-7300
〈月~金曜日(祝祭日を除く)9時〜17時〉

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「在宅医療物品の配送」のお申し込み

注意事項 ※必ずお読みください


当月、窓口で保険証・医療証を提示していない方、変更等のあった方は、FAX:03-5727-0660 へお送りください。
  • 患者さんごとにお申し込み下さい(ご兄弟の場合も別々にお申し込み下さい)。
  • 必ず再診日の3営業日前の17時までにお申し込みをお願いします。
  • 電話再診を受け付けた場合は、その旨、平日9時~17時の間でメールにてご連絡します。内容を確認の上、予約日の近い方からご連絡しておりますので、お時間をいただく場合があります。受診日1日前になってもメールでの返信がない場合にはお手数ですが、お電話にてお問い合わせをお願いします。
  • 電話再診は、当センターの代表電話番号とは異なる電話番号からのおかけします。
  • これまで通りの内容と量を基本として、送付させていただきます。
  • 胃ろうの郵送はお受けできません。
  • 配送費用については着払い(約1,000円~2,000円の患者さん負担)とさせていただきます。診療費については別途請求させていただきます。なお、上限管理票の記載は、後日来院時に行います。他医療機関に受診の場合も再計算は致しかねますので、上限金額を超えた時はご自身で還付手続きをお取りください。
  • 段ボールのサイズは、患者さんの負担がなるべく少ないよう留意いたしますが、梱包する物品が破損しないよう、当院(担当者)で決めさせていただいております。ご了承ください。

お申し込みフォーム

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※診察券に書いてある番号0から入力してください。

診療科・医師名・予約日時必須

※電話再診を希望される受診予約済みの診療科をすべて入力してください。(ただし、今まで在宅医療物品のある診療科に限ります。
※予約時間は9:00から16:00の間で入力してください。
※「泌尿器科:在宅導尿指導管理」診療枠の予約の方は9時~12時のいずれかで入力をお願い致します。診察状況によっては時間がずれることがありますのでご了承ください。

※予約日は、2月28日までの日程をお選びください。

※予約日は、2月28日までの日程をお選びください。

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※予約日は、2月28日までの日程をお選びください。

※予約日は、2月28日までの日程をお選びください。

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患者さんの住所(在宅医療物品の郵送)必須

個人情報の取り扱いについて

  • ご入力いただいた個人情報は、在宅医療物品の配送のために使用させていただきます。
  • 個人情報は、「独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律」および 当センターの「 個人情報保護方針」に基づき適切に取り扱います。

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