潰瘍性大腸炎

炎症性腸疾患（IBD）に分類される潰瘍性大腸炎は、持続する炎症が大腸に生じる病気で、大腸の粘膜に潰瘍やびらん（ただれ）ができてしまいます。腹痛や下痢、血便、体重減少などの症状が現われ、一度、発症してしまうと、良くなったり悪くなったりを繰り返します。最初、炎症は直腸に起こることが多いのですが、次第に広がり、特に小児患者では、大半で大腸全体に炎症が広がることが知られています。治療が不十分で病気が進行すると、大量に出血したり、腸管が破れるなど、重篤な状態になることがあります。現在のところ、潰瘍性大腸炎の原因は分かっていませんが、本来外敵に対して働く免疫システムが、自分の大腸を異常に攻撃している状態といわれています。発症する患者さんの数は年々増加しており、15歳から35歳頃に診断されることが多いのですが、乳幼児期を含む小児期に発症することも珍しくありません。小児期発症のクローン病であっても、成人患者さんと同様の検査や治療を行うことになりますが、小児特有の留意点も少なくなく、特に成長期までの小児患者さんでは、小児IBD診療に精通した施設での診療が望まれます。

潰瘍性大腸炎による下痢や血便をコントロールするには、治療が不可欠です。治療をしないでいると、大量出血や強い腹痛に苦しみ、時に手術を要したり、生命の危機に及ぶ状態になることもあります。

現在のところ、潰瘍性大腸炎を根治させることはできません。しかし、治療によって、良い状態（寛解と言います）を保つことで、多くの場合、学校生活（授業や修学旅行など）や課外活動などに積極的に取り組むことができます。

寛解を保つためには、適切な治療を継続することがとても大切ですが、育ち盛りの子どもたちにとって、治療を日々続けていくことは簡単なことではありません。私たちは、治療を続けるためには、子どもたち自身が一つ一つの治療の意味を理解することも重要だと考えています。

そこで、以下に、これまでに当センターで行われてきた、主な潰瘍性大腸炎の治療についてご説明します。最近は、新たな治療薬の開発が進んでいますが、小児患者に対する使用経験が少ないものもあり、一部、ここでは扱っていないものがあることをご了承ください。

潰瘍性大腸炎　各治療の位置づけ

薬物療法について

IBDは指定難病で、その患者数も年々増加していることから、新しい研究や薬の開発が盛んに行われています。治療効果の高い薬や在宅自己注射製剤などの出現によって、IBDの患者さんの生活の質（QOL）は確実に向上しています。一方で、使用方法を誤ると重大な副作用を引き起す薬も多くあります。当センターでは、有効性と安全性の最新情報に留意しながら、一人一人の子どもの状態に合った適切な薬剤を選択し、副作用に注意しながら、子どもたちの将来に可能な限り支障を来さない診療を心掛けています。

＜5-ASA製剤（ペンタサ®，アサコール®, リアルダ®など）＞

5-ASA製剤は潰瘍性大腸炎の基本薬で、免疫を抑制することなく腸の炎症を鎮める優れた内服薬です。5-ASA製剤のみで腸炎がコントロールされることも少なくなく。有効成分が炎症部位で効率よく効果をしめすように、薬ごとに様々な工夫が施されています。潰瘍性大腸炎では、主に大腸で働くアサコール®やリアルダ®が有用ですが、腸炎の重症度や服用性の観点から、ペンタサ®が好まれるケースも少なくありません。5-ASA製剤が体に合わず、導入後に腸炎症状がかえって悪くなる場合もあり、その場合は、内服を中止して他の治療薬への変更を考慮します。

＜ステロイド　（プレドニン®, プレドニゾロン®など）＞

ステロイドは炎症を抑える力が強く、即効性があるため、症状が激しい潰瘍性大腸炎に対して非常に有効です。多くの場合、つらい血便や下痢といった症状が、短期間に改善します。ステロイドの副作用である満月様顔貌（頬を中心に脂肪がついて顔がまん丸くなること）や多毛といった症状は、使用を中止すれば元の状態に戻ります。しかし、不可逆的な大腿骨頭壊死の他、ステロイドの使用が長期に及ぶと、骨粗しょう症・感染症・白内障・緑内障といった様々な副作用が生じやすくなるため、ステロイドを使用中の患者では、定期的にモニタリングすることが重要です。また、特に成長期の子どもでは、成長障害を来すことから、ステロイドの使用が最小限になるように留意しています。

＜アザチオプリン（イムラン®、 アザニン®）＞

アザチオプリンは免疫調節薬とも呼ばれ、ステロイドなどで腸炎を抑えた後に、寛解状態を維持する効果に優れています。また、後述するインフリキシマブと併用することで、インフリキシマブの治療効果を高めることもできます。白血球数減少や重度の脱毛といった重篤な副作用が一部の患者さんに生じますが、最近の研究で、東アジア人における危険な白血球減少と脱毛の原因となる遺伝子（NUDT-15）が特定されました。当センターでは、アザチオプリンを導入する際にその遺伝子を解析することで、副作用を未然に防ぐことを心掛けています。その他にも、発熱、悪心・嘔吐、下痢、膵炎などの副作用が起こりうるため、導入後に腹部症状や発熱が認められた場合は、アザチオプリンを中止して確かめることもあります。また、極めてまれですが、悪性リンパ腫や血球貪食症候群といった血液疾患とアザチオプリンの関連性が指摘されているため、血液検査などで注意深くモニタリングしています。

＜タクロリムス（プログラフ®）＞

タクロリムスは、白血球による炎症物質の合成や放出を抑えることで、強い抗炎症作用を発揮し、ステロイドを使用しても症状がしっかり改善しない潰瘍性大腸炎の患者さんで用いられる薬です。通常、使用開始後1週間程度で効果がでてきます。効果は薬の血中濃度に依存するため、血液検査で血中濃度を確認しながら使用します。ある種の抗菌薬や利尿薬、グレープフルーツなどの食品が血中濃度に影響を与えるため、一緒に飲んでいる薬や食事に気を付ける必要があります。特に、高めの血中濃度で長期間使用すると、腎臓が傷んでいくことが知られており、3ヶ月をめどにやめるのが一般的です。手足の震えなどの副作用がでることもありますが、内服を中止すれば改善します。

＜抗TNF-α抗体製剤（レミケード®、インフリキシマブ-BS®、ヒュミラ®、シンポニー®）＞

潰瘍性大腸炎の腸管粘膜において腸炎を起こしている代表的な炎症物質は、白血球が放出するTNF-αです。このTNF-αの働きを抑える薬が開発されたことで、それまで治療に難渋していた潰瘍性大腸炎の患者さんにおいても、寛解状態を維持できることが増えてきました。日本でも、6歳以上の小児患者を対象に、レミケードの治験が行われ、子どもに対する効果と安全性が評価された結果、6歳以上の小児患者における使用も認められています。抗TNF-α抗体製剤は、炎症を抑える力が強く、長期間にわたる寛解の維持に加え、成長障害を改善する働きもあるため、当センターでは重症の患者さんや長期にわたりステロイドが使用されている患者さんに使っています。潰瘍性大腸炎の治療に使用できるのは、病院で8週間隔で点滴をするインフリキシマブ（レミケード®、インフリキシマブ-BS®）、自宅で2週間隔で自己注射する皮下注製剤のアダリムマブ（ヒュミラ®）、そして病院で1ヶ月間隔で皮下注射するゴリムマブ（シンポニー®）です。当センターでは一人一人の病状や生活の状況に合わせて、使用する薬剤を選択しています。

インフリキシマブは強力に腸炎を抑える効果がありますが、体が薬を異物であると認識すると、治療効果が弱まったり（効果減弱）、投与中に発疹や息苦しさといったアレルギー反応（投与時反応）が生じたりする場合があります。その点で、ゴリムマブは異物として認識されにくく、効果減弱や投与時反応がインフリキシマブと比較して生じにくい特長があります。

抗TNF-α抗体製剤を使用している患者さんは、体を病原体から守る免疫の働きが抑制された状態となるため、感染症に注意が必要です。発熱した場合、特にぐったりして全身状態が悪い場合は、早めに受診してください。

抗TNF-α抗体製剤を使用することにより、体の中に潜んでいた結核やB型肝炎が顕在化する恐れがあるため、薬を使用する際には、事前にこれらの感染症が潜んでいないかを血液検査やレントゲン写真で調べています。

血球成分吸着除去療法

薬物療法以外の治療法のひとつに、血球成分吸着除去療法があります。肘のところにある太めの血管（静脈）から血液を一旦体外に取り出して、特殊な筒（カラム）を通過させることで、炎症に関与している血液成分を除去する治療法です。薬物療法による治療効果が得られにくい場合や、副作用により薬を使用できない場合に導入が検討されます。通常、1回の治療で2本の点滴が必要ですが、当センターでは体格の小さい小児に対して1本のみの点滴で行う方法をとっています。一週間に1～3回の頻度で、最大10～11回まで繰り返し施行することが認められていて、徐々に治療効果が得られます。有害事象は比較的軽微な頭痛や寒気・吐き気のみであり、薬物療法の重篤な副作用を心配する必要がありません。ただし、治療に際して血圧の変動が生じることもあります。数回の治療で効果が得られない場合は、他の治療方法に切り替えることもあります。

局所療法

（坐剤：ペンタサ®坐剤、サラゾピリン®坐剤、リンデロン®坐剤）
（注腸：ペンタサ®注腸、プレドネマ®注腸、ステロネマ®注腸、レクタブル®注腸フォーム）
局所療法は、坐剤や注腸製剤を用いてお尻から薬剤を投与する治療法です。5-ASA製剤とステロイド製剤があり、最近ではレクタブル®注腸フォームという腸に長くとどまる泡状のステロイド製剤も使用できるようになりました。全身投与よりも副作用を軽減しながら、直腸～遠位結腸における治療効果を高めることができます。特に、頻繁に便意と下腹部の痛みをもよおすような症状が強い潰瘍性大腸炎に対して使われます。局所療法は慣れるまでは面倒に感じたり、苦痛に感じたりする場合も少なくありませんが、病気の状況によっては、非常に効果的な治療法でもあるため、子どもたちが継続できるように、特に入院中は、看護師や薬剤師と連携して指導しています。

手術について

近年の薬物治療や内視鏡治療の進歩によって、外科的治療を要する患者さんは少なくなってきています。しかし、病気の症状が重く、薬による病気のコントロールが難しい場合や、薬の副作用により治療の継続が困難な場合には外科的手術を検討します。

例えば、潰瘍性大腸炎による大出血があったり、腸炎がひどくて薬が効かない場合や、ステロイドの使用が長期に及び重篤な副作用が生じている場合などは、手術をして大腸を切除した方が、その後のより良い生活につながることがあります。 大腸を全摘した後も、肛門につなぐ小腸の先端を重ね合わせて広くしたパウチ（回腸嚢）を作ることで、便を比較的多く留められるようになり、生活に支障が出にくくなります。潰瘍性大腸炎の手術方法は、大腸の切除範囲とパウチの有無で数種類に分けられ、患者さんの状況に合わせて選択されます。

当センターでは、手術を適切なタイミングで提供できるように、外科チームと連携して診療します。特に年長児では、必要に応じて、IBDの手術を専門とする成人IBD診療施設と連携して診療を行うこともあります。

日本では、感染症対策上、重要度が高いと考えられるものについては、「予防接種法」という法律に基づいて、予防接種を受けることが推奨されています。予防接種を受けることによって、感染症にかかることを予防したり、かかってしまった場合でも重症化しにくくする効果が期待されます。

炎症性腸疾患の患者さんには、前述のように、腸管で起きている炎症をコントロールするために、免疫の働きを抑える治療薬が使用されることがあります。しかし、免疫は、本来、様々な病原体から体を守る働きを担っていますので、これらの治療薬によって、免疫の働きが弱められることは、病原体に対する抵抗力も弱めてしまうことを意味します。したがって、炎症性腸疾患の子どもたちにとっても、予防接種を行って病原体に対する抵抗力をきちんとつけておくことは、病原体から体を守るために、とても大切なことであると考えられます。

現在、日本で勧められている予防接種には非常にたくさんの種類があります。日本小児科学会から「日本小児科学会が推奨する予防接種スケジュール」が公開されており、いつ、どの予防接種を受けることが勧められるのか、分かりやすくまとめられていますので、ぜひご参照下さい。（http://www.jpeds.or.jp/uploads/files/vaccine_schedule_hogosya.pdf）

しかし、免疫の働きを抑える治療薬を使用している場合には、予防接種をする前に、注意も必要です。生ワクチン（BCG、麻疹・風疹、水痘、おたふくかぜなど）には、弱毒化した生きたウイルスが含まれています。免疫のはたらきが一定以上弱められた状態で接種すると、ワクチンに含まれるウイルスによってその病気を発症したり、重篤化したりする恐れがあるため、そのような状態では、原則として生ワクチンの接種は勧められません。その一方で、不活化ワクチン（インフルエンザ、Hib、肺炎球菌、Ｂ型肝炎、４種混合、２種混合、日本脳炎、ヒトパピローマウイルスなど）は、病原体となるウイルスや細菌の感染する力を失わせてありますので、ワクチンによってその病気を発症する心配はありませんが、免疫のはたらきが弱められた状態では、ワクチンの効果が少し得られにくくなる可能性があるかもしれません。

どの予防接種をどのタイミングで接種するのが勧められるのかについては、患者さんの年齢や治療内容、その病原体に対する抗体の獲得状況により異なりますので、ぜひ担当医にご相談下さい。

看護師

看護師はIBDチームの中でも、入院中の子どもたちにとって最も身近な存在です。特に、入院中の環境を整えるとともに、苦痛や不安を共有しながら、時に励まし、時にいたわり、そして検査や治療を乗り越えた時には共に喜びながら、子どもたちに寄り添います。また、退院後も生活の状況にあった外来診療が自立して行えるように、子どもとご家族に適切な情報を提供するとともに、入院中の状況を病棟から外来の看護師に引き継いでいます。

薬剤師

IBDの治療薬には、毎日服用する薬から、自宅や外来で数週間～数ヶ月に1回、定期的に投与する薬まで様々な種類があります。いずれも"自己判断でやめない"ことが重要です。子どもたちが薬のことを理解して、主体的に治療に取り組めるように、入院したときには担当薬剤師が薬について子どもの成長と発達段階に合わせて説明しています。時にはクイズ形式で、子どもたちが楽しく理解できるように工夫しています。IBDの分野では、新しい治療薬が次々と開発されているため、最新の情報を取り入れながら、一人一人に合った最適な薬を提供できるように努力しています。

栄養士

IBD診療では、食事への配慮が必要になることが少なくありません。特に、クローン病では、脂質の摂取量が多くなると腸炎が悪化しやすいことが知られています。一方で、楽しくバランスのとれた食事は、子どもたちの心身の成長のために重要です。子どもたちが、安全で適切な食生活が送れるように、管理栄養士が病気の状態や年齢に応じた食事療法を分かりやすく説明しています。病気の状態や発症前の食生活を考慮した、その患者さんにあった指導を心がけています。中高生を対象に院内の売店で"模擬買い食い"を行うなど、楽しみながら脂質量が少ない食品を選べる工夫もしています。もちろん本人だけでなく、調理されるご家族を対象に、「食事の留意点」や「調理のちょっとしたコツ」などを具体的に説明しています。管理栄養士による栄養指導は、外来でも受けられ、家庭だけでなく、学校給食や修学旅行での食事についての相談も可能です。

心理士

IBDを抱えながら学校生活を送ることには、心理社会的なストレスが少なからず伴います。日々の内服や定期的な通院に加えて、自由な交友関係や学校行事を諦めなければならないときには、そのストレスがさらに大きくなります。また、診療の中で疲労感と無力感を感じるのは、子どもを支える家族も同様です。治療中の子どもと家族のストレスを少しでも軽減できるように、専属の臨床心理士（公認心理士）が面談や心理テストを通じて心の揺れを評価することで、総合的なケアが行えるような体制を取っています。

チャイルド・ライフ・スペシャリスト

入院した子どもたちは、病院という特別な環境で、痛みや恐怖を伴う検査・処置・治療を受けなければならず、大きなストレスと困難にさらされることもあります。特に幼少期に発症した子どもたちは、なぜ自分が治療を受ける必要があるのか分からずにいます。そのような不安を軽減し、医療体験をプラスの体験に転じるためには、子どもたちの思いや体験に注目して関わり、子どもたちが本来持っている力を発揮できるように支援することが重要です。当センターでは病気を『乗り越える力』を発揮できるようにサポートする国内でも数少ない認定チャイルド・ライフ・スペシャリスト（CLS: Child Life Specialist）がIBDチームに加わり、不安やストレスが最小限になるように努めています。

ピア・サポート

通常の診療とは別に、子どもたちとご家族に病気のことをお伝えする機会を設けています。これまでに、サマーセミナーや他病院との協力の下、同世代の同じ病気をもつ仲間たち（ピア"peer"）とともに過ごせる場所としての「IBD子どもキャンプ」（リンク：CCFA）を開催してきました。それらを通じて病気を前向きに受け入れることができるようになったという子どもたちの声や、ご家族同士の交流が希望につながったという親御さんの声も頂いています。

トランジション

小児期に発症した子どもたちも、大人になれば生活習慣病やがんといった成人期特有の疾患を念頭においた診療が必要になるため、小児科での診療が難しくなります。

当センターでは、小児慢性特定疾病の対象から外れる20歳前後を目安として、成人診療科への移行を行っています。この移行のプロセスを"トランジション（移行期医療）"と呼びます。トランジションでは、子どもたちが自身の病気や治療について、十分に理解し、主体的・自立的に病気と向き合い、付き合っていけるようにすることを目指した取り組みを行っています。適切なタイミングで相談させていただきながら、成人IBD診療施設と連携を取り、ライフステージに合わせた診療が実現できるトランジションを目指しています。

ドナルド・マクドナルド・ハウス

病気の子どもとそのご家族が利用できる滞在施設で、国立成育医療研究センターに隣接しています。特に、遠方からの受診や入院の際にご利用いただくことが可能です。

小児慢性特定疾病について

IBDは小児慢性特定疾病の対象となります。18歳未満の小児IBD患者が申請でき、認定されると20歳になるまで医療費の助成が受けられます。また、小児のIBD患者さんの実態を把握し、さまざまな研究活動や子どもたちの特性を踏まえた健全育成・社会参加の促進、地域関係者が一体となった自立支援の充実をはかるための大切な資料にもなります。20歳以降は、指定難病として、医療費の助成を申請することができます。医療費の助成は申請後から適応になりますので、IBDの診断を受けた方は、お早めに申請されることをお勧めします。

研究

子どもの頃に発症するIBD患者さんは、年々増えています。この傾向は世界共通で、世界中の様々な研究機関がIBDの診断・治療をより良くするための研究にいそしんでいます。私たちも、小児IBD診療をより良くするための研究を複数行っており、その結果を患者さんやご家族に還元していけるように努力を重ねています。

当センターを受診されている子どもたちやご家族には、研究や治験について、適宜ご案内させていただいております。ただし、研究へのご参加は、あくまで自発的な意志に基づくものです。ご協力の可否によるその後の診療へ影響はございません。説明を十分に聞いていただいた上で、可能な範囲でご協力をお願いできれば幸いです。

外来は、救急センターを除いて すべて予約制ですので、当院で受診される方は『事前予約』が必要です。

国立成育医療研究センターでは、事前予約制を導入しております。当院での受診を希望の方は他院からの診療情報提供書（紹介状）をお手元にご用意の上、予約センター（電話 03-5494-7300）で予約をお取りになってからご来院ください（予約取得時に、紹介状の確認をしております）。紹介状をお持ちでない場合、別途選定療養費がかかります。詳しくは、予約センターにお問い合わせください。
なお、緊急で受診が必要なときは、現在かかっている医療機関の医師から直接、医療連携室（TEL：03-5494-5486 （月～金　祝祭日を除く　8時30分から16時30分））へご連絡をお願い致します。

医師紹介

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治験について

医療従事者の方へ

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診療実績

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