国立研究開発法人 国立成育医療研究センター National Center for Child Health and Development

代表: 03-3416-0181 / 予約センター(病院): 03-5494-7300
〈月~金曜日(祝祭日を除く)9時〜17時〉

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申請様式

申請様式

病理診断科関係

病理コンサルテーション申込書

妊娠と薬情報センター関係

問診票

相談依頼書

治験関係

依頼者様用一括ダウンロード

書式 1 :履歴書

書式 2 :治験分担医師・治験協力者リスト

書式 3 :治験依頼書

書式 4 :治験審査依頼書

書式 5 :治験審査結果、指示・決定通知書

書式 6 :治験実施計画書等修正報告書

書式 8 :緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書

書式 9 :緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書

書式 10 :治験に関する変更申請書

書式 11:治験実施状況報告書

書式 12-1 :重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験)

書式 12-2 :重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験)

書式 13-1 :有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験)

書式 13-2 :有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験)

書式 14 :重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(機器治験)

書式 15 :有害事象及び不具合に関する報告書(機器製造販売後臨床試験)

書式 16 :安全性情報等に関する報告書

書式 17 :治験終了(中止・中断)報告書

書式 18 :開発の中止等に関する報告書

参考書式1 :治験に関する指示・決定通知書

参考書式2 :直接閲覧実施連絡書

書式 19-1 :治験契約書(2者契約)

書式 19-2 :治験契約書(3者契約)

書式 19-3 :製造販売後臨床試験契約書(2者契約)

書式 19-4 :製造販売後臨床試験契約書(3者契約)

書式 19-5 :覚書(2者契約)

書式 19-6 :覚書(3者契約)

受託研究取扱規程(平成22年4月1日規程第46号)

治験等に係る標準業務手順書【平成24年6月1日版】

治験審査委員会規程【平成25年5月10日改訂版】

モニタリング等の受入に係る標準業務手順書【平成24年6月1日版】

医師主導治験に係る標準業務手順書【平成24年6月1日版】

医療情報システム利用者登録申請書

情報のしおり

【治験】臨床試験研究経費ポイント算出表

【治験】治験薬管理経費ポイント算出表

【治験】受託研究積算書(治験)

【製造販売後臨床試験】研究経費ポイント表

【製造販売後臨床試験】調査医薬品管理経費ポイント算出表

【製造販売後臨床試験】受託研究積算書(製造販売後臨床試験)